도수치료 횟수 제한 및 건강보험 개정안 기준

척추나 관절 통증이 있을 때 많은 환자가 찾는 대표적인 비급여 치료인 도수치료에 큰 변화가 생깁니다. 보건복지부가 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통해 과잉 진료와 오남용 우려가 지적되어 온 도수치료에 대한 적정 수가와 명확한 진료 기준을 전격 의결했기 때문입니다.

이번 개정안의 핵심은 그동안 병원마다 제각각이었던 가격을 표준화하고, 무분별한 치료를 막기 위해 구체적인 이용 가이드라인을 설정한 것입니다. 실손보험 청구나 향후 치료 계획에 직접적인 영향을 미칠 도수치료 횟수 제한과 변경되는 수가 기준을 정리해 드립니다.

1. 도수치료 관리급여 도입 배경 및 목적

비급여 과잉 진료 문제를 해소하기 위한 대책

도수치료는 진료비의 규모가 크고, 의료기관별 가격 편차가 매우 심한 대표적인 항목이었습니다. 또한 치료의 효과성은 일부 인정되지만 어디까지나 선택적·보조적 성격이 강해 일부에서 오남용과 과잉 진료가 발생한다는 지적이 지속적으로 제기되어 왔습니다.

선별급여 내 관리급여 유형 편입

이에 정부는 의료개혁 실행방안을 통해 과잉 우려 항목에 가격과 진료 기준을 설정하는 '관리급여' 제도를 본격 도입했습니다. 이에 따라 국민건강보험법 시행령이 개정되어 사회적 편익 제고를 위해 적정 이용 관리가 필요한 항목으로서 선별급여 제도 내에 포함되었습니다.

2. 도수치료 횟수 제한 및 진료 기준

환자의 진료권을 정당하게 보장하되 임상적으로 유효한 범위 내에서만 치료가 이뤄지도록 구체적인 급여기준(안)이 신설되었습니다.

• 주당 이용 횟수: 도수치료는 기본적으로 주 2회 이내 시행으로 제한됩니다.

• 연간 총 횟수 제한: 연간 총 15회를 초과하여 산정할 수 없습니다.

• 의학적 예외 인정 (최대 24회): 수술이나 골절 등으로 인해 관절 구축(오그라듦)이나 강직 소견이 뚜렷하게 나타나는 경우에 한해서는 의사의 의학적 판단에 따라 예외적으로 연간 총 24회까지 실시가 인정됩니다.

• 선행 조건 및 기록 명시: 치료 효과평가 등의 진료내역을 의무적으로 명시해야 하며, 도수치료를 받기 전 기본물리치료나 단순재활치료가 우선적으로 시행되어야 합니다. 다른 이학요법료와의 동시 산정은 불가능합니다.

3. 회당 적용 수가 및 환자 본인부담금 변화

이번 개정에 따라 의료기관의 종별(의원, 병원, 종합병원 등)과 상관없이 도수치료의 수가는 하나로 통일됩니다.

모든 의료기관에 동일한 4만 원대 수가 적용

도수치료의 수가는 기존의 유사 건강보험 행위 수가와 시장가격, 소요 시간 등을 종합적으로 고려하여 유사 준용가능 이학요법료를 활용한 43,850원으로 최종 평가되었습니다. 종별 가산 없이 모든 병원에서 동일한 금액이 산출됩니다.

환자 본인부담률 95% 설정

선별급여 내 관리급여 유형으로 신설된 기준에 맞춰 환자의 본인부담률은 95%가 적용됩니다. 즉, 회당 총 수가인 43,850원 중 약 41,650원 상당은 환자가 직접 부담하게 되며, 나머지 금액이 건강보험에서 지원되는 구조입니다. 보건복지부는 이 제도를 3년 주기로 재평가하여 세부 기준을 보완해 나갈 방침입니다.

4. 함께 심의·의결된 주요 보건의료 시범사업

이번 제10차 건정심에서는 도수치료 외에도 민생 의료 보완을 위한 다양한 시범사업 개편안이 논의 및 의결되었습니다.

질환별 재택의료 시범사업 하나로 통합

그동안 1형 당뇨, 가정용 인공호흡기, 심장질환, 결핵, 암 등 7개 질환별로 파편화되어 각각 운영되던 비대면 관리 서비스를 '질환별 재택관리 시범사업'으로 통합 개편합니다. 복잡했던 수가와 본인부담률을 단순화하고 환자 교육·상담료 산정 횟수를 대폭 확대하며, 시범사업 종료일을 2027년 12월로 통일했습니다.

상병수당 시범사업 성과평가 결과

업무 외 부상이나 질병으로 쉬어야 하는 근로자를 지원하는 상병수당 시범사업의 성과도 보고되었습니다. 현재 8개 시군구에서 운영 중이며, 수급자들의 경제적 불안감이 유의미하게 감소하고 제때 치료받는 비율이 증가하는 등의 건강 회복 지원 정책 효과가 뚜렷하게 입증되었습니다.

농어촌 보건진료 수가 시범사업 착수

의과 공중보건의사(공보의) 숫자가 급격히 감소함에 따라 발생하는 농어촌 취약지 의료 공백을 메우기 위한 대책입니다. 보건진료 전담공무원(간호사)이 진료를 제공하는 160개 '통합형 보건지소'에 대해 보건진료소와 동일한 방문당 수가(3,980원~)를 적용하고, 의사와의 비대면 협진 시 17,500원~21,440원의 협진 자문료 수가를 신설하여 지역 의료체계를 유지합니다.

자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. 제가 실손보험(실비)이 있는데, 이번 도수치료 횟수 제한이 실비 청구에도 바로 적용되나요?

A1. 네, 직접적인 영향을 미칩니다. 실손의료보험은 약관상 '국민건강보험법에서 정한 법정 기준'이나 '의학적으로 인정되는 적정 범위'를 기준으로 보상 한도를 설정하는 경우가 많습니다. 건강보험 급여기준에 연간 15회(예외 24회)라는 명확한 진료 기준이 법제화되면, 보험사 역시 이 기준을 근거로 초과 처방된 도수치료에 대한 실비 보상을 제한할 가능성이 매우 높으므로 본인의 누적 치료 회수를 반드시 계산하며 치료받으셔야 합니다.

Q2. 수술을 받아서 관절이 굳은 상태인데, 15회가 넘으면 무조건 제 돈을 100% 다 내고 치료받아야 하나요?

A2. 아닙니다. 수술이나 골절 등으로 관절이 굳어지거나 강직된 소견이 뚜렷하게 확인되는 환자는 담당 의사의 전문적인 의학적 판단하에 연간 총 24회까지 정상적으로 관리급여 혜택(본인부담률 95%)을 받으실 수 있습니다. 다만 이 경우에도 주 2회를 초과하여 시행할 수는 없으므로 장기적인 계획을 세우는 것이 좋습니다.

Q3. 기본물리치료를 먼저 받아야 도수치료를 받을 수 있다는 조건은 무엇인가요?

A3. 도수치료의 오남용을 막기 위해 신설된 급여 기준입니다. 병원에 내원했을 때 곧바로 도수치료실로 이동하여 치료를 시작하는 것은 불가능해지며, 찜질이나 전기광선치료 같은 일반적인 '기본물리치료' 또는 '단순재활치료'가 먼저 시행된 기록이 확인되어야만 같은 날 도수치료 수가를 정당하게 청구 및 인정받을 수 있습니다.